Lecciones en gestión de factores humanos de la tragedia de #Chapecoense

On Popular demand, I am publishing below Spanish translation of my earlier post. In case you desire to read in English, just scroll down to the next post.

Un avión con 77 pasajeros se estrelló en las montañas colombianas el lunes 28 de noviembre de 2016, matando a 71 personas. Prácticamente acabó con el equipo de fútbol brasileño  'Chapecoense Real' y dejó a los 6 supervivientes con lesiones – tanto físicas como mentales.

Después de esta tragedia se ha visto varias acciones muy rápidas. La aerolínea LaMia – una empresa venezolana-boliviana, ha visto su AOC suspendido y además de la investigación del accidente, ¡se encuentra también bajo investigación para establecer cómo obtuvo su AOC en primer lugar! El gobierno de Bolivia y el Ministerio de obras públicas decidió cambiar al Director de la DGAC (quien era hijo del Presidente de la empresa y un General del ejército boliviano) y al administrador de aeropuertos para ‘no contaminar la investigación.’

El Presidente de la aerolínea LaMia está bajo ‘custodia Preventiva' y es probable que se le acuse de 'Homicidio involuntario'.

Se confirmó que el avión se quedó sin combustible en el momento del accidente y la administración boliviana de aeropuertos (AASANA) detectó irregularidades en el plan de vuelo. Supuestamente advirtieron a la tripulación acerca de ellos, pero el piloto no prestó atención a las recomendaciones. La autoridad de aeropuertos de Bolivia, AASANA, ha presentado la queja contra un funcionario del aeropuerto por permitir que el avión despegara hacia Colombia a pesar de que su plan de vuelo estaba en violación de las normas de seguridad de la aviación internacional. El funcionario ahora enfrenta hasta cuatro años en la cárcel, acusada de ‘falta para llevar a cabo sus deberes como funcionario público.’ La empleada en cuestión ha llegado a Brasil, solicitando asilo, mientras que Bolivia ha hecho una petición formal para su extradición, diciendo que ella está simplemente tratando de huir de la justicia. Por el contrario, ella afirmó que buscó asilo en Brasil porque 'no podían garantizarse los derechos a una defensa justa'. Seguro que seguirá más drama y fuegos artificiales en los días venideros con la investigación y destapará otros errores que llevaron a esta tragedia.

Mientras que el evento se ha divulgado ampliamente, la memoria pública es muy corta y no sería demasiado largo antes de que el mundo olvide este evento. En el círculo de profesionales de la seguridad de aviación, sin embargo, tenemos que aprender lecciones importantes y llevar a casa algunos puntos importantes antes que esto vuelva a ocurrir basados en la información que ya está disponible en este momento.

1.            Tus intenciones no vuelan tu avión – ¡Tú lo haces!         Ha emergido que el piloto, un fanático del fútbol, acortó la ruta y decidió volar directo sin una parada de reabastecimiento en un intento de garantizar que el equipo pueda llegar a su hotel en Medellín en buen momento para tener un descanso tranquilo de cara al partido tan importante al día siguiente. Muy nobles intenciones y esto no es la primera vez que he escuchado/visto que alguien corte las rutas porque querían 'entregar un mejor servicio' a un cliente o empresa. ¡La lección que debemos aprender aquí es, que nunca se puede hacer lo que su avión no está diseñado para hacer! Sin embargo, por muy buenas y nobles que sean sus intenciones, el principal servicio que cualquier cliente o empresa necesita de un operador o aeronave es llegar a su destino, vivo y en una sola pieza, ¡no en miles piezas, como material ADN, y en una caja! Si no se puede lograr esto, entonces nada más tiene importancia. El producto final de un servicio de transporte aéreo debe ser entregado con seguridad, o no se entrega en absoluto. Después de todo, si este asunto había sido explicado para el equipo y los miembros del equipo eran consciente de los riesgos involucrados en saltar una parada de reabastecimiento, estoy seguro de que también habrían llegaron a una decisión que es mejor llegar tarde que tomar los riesgos implicados en un intento de conseguir mejor sueño en una noche.

Aquí también debemos tener en cuenta que una emergencia médica NO es una emergencia para la tripulación de vuelo. La tripulación de vuelo todavía necesita seguir todos los procedimientos operativos normales y seguir todas las reglas/regulaciones aplicables. Trabajamos en la industria aeronáutica, no en la industria médica. Nuestro trabajo es volar ese avión, no para salvar o matar a nadie. El trabajo de salvar o matar es de Dios y Él es muy capaz de hacerlo sin nuestra ayuda. Debemos volar el avión profesionalmente y dejar el resultado de salvar/matar a quien lo ha estado haciendo por millones de años ya. No hay lógica en poner en riesgo la vida de la tripulación de vuelo y la propia aeronave en un intento de salvar la vida de alguien que todavía podría no vivir al final a pesar de esos riesgos.

2.            Los seres humanos son muy adaptables en el riesgo.    Los datos disponibles en el dominio público muestran que este mismo avión voló esta misma ruta por lo menos dos veces antes en el mes de noviembre de 2016. En cada una de estas ocasiones, aunque se presentó un plan de vuelo que indica una parada de reabastecimiento en Cobija, en la frontera entre Brasil y Bolivia, realmente el avión voló directo sin hacer la parada programada, aprovechando los fuertes vientos de cola. Teniendo en cuenta que el avión tenía una autonomía de 4:22 horas y también se calculó el tiempo de vuelo directo a Medellín con exactamente 4:22 horas, de seguro habría aterrizó, en ambas ocasiones, con un tanque casi seco, a pesar de la ventaja adquirida por los vientos de cola. ¡Habiendo ejecutado con éxito esta maniobra muy arriesgada dos veces, el equipo había llegado a ser complaciente a los riesgos involucrados en esta actividad y asume que podría también llevarlo a cabo una tercera vez! La lección a aprender aquí es, los seres humanos, somos muy adaptables al riesgo. ¡Tendemos a adaptarnos a riesgos repetitivos en nuestro entorno de trabajo muy rápidamente y dejar de verlos como riesgos! Es por ello que es muy importante para el Jefe de seguridad operacional no ser una parte del Departamento de Operaciones, sino a participar en todas las actividades de operaciones como un observador externo.

3.            Participación el Gerente de seguridad en toda la planificación operativa.           El jefe de seguridad operacional puede sólo dar consejos sobre lo que él o ella sabe. ¡Si el jefe de seguridad operacional no es copiado en comunicaciones, planificación operativa, nunca podrá entender el medio ambiente y por lo tanto no podrá ayudar con la identificación de los peligros o gestión de los riesgos! Si el jefe de seguridad en LaMia hubiera participado en la planificación de esta operación, seguro podría haber ofrecido algunos valiosos consejos o quizás incluso insistió en una parada de reabastecimiento en Bogotá, donde el avión tenía 0:45 horas de la autonomía restante.

4.            El mejor consejo a menudo proviene de fuentes menos probables.       Aunque hay una controversia acerca de qué tipo de asesoramiento/advertencia que el despachador de vuelo de LaMia (que por desgracia perdió la vida en el accidente) recibió del controlador que aceptó su plan de vuelo, suponiendo que lo que la controladora ha declarado era correcto, escucharla hubiera prevenido que el avión se estrellarse. La lección aquí es, que es muy importante mantener abiertas todas las líneas de comunicación. Nadie es demasiado pequeño o poco importante para dar consejos valiosos para la gestión de nuestros riesgos. Debido a nuestra adaptabilidad al riesgo, o a veces bajo las presiones operacionales, podríamos estar olvidando un riesgo que debe ser mitigado para que las operaciones continúen de manera segura.

5.            Si tiene una emergencia, ¡DECLÁRELO! La aeronave contactó con el control de Medellín a su llegada y solicitó un ‘aterrizaje prioritario’ debido a un ‘problema de combustible’. En ningún momento el piloto declaró que tenía poco combustible. También sólo solicitó un ‘aterrizaje prioritario’ y nunca declaró una emergencia. Desafortunadamente, antes de su transmisión, otra aeronave de VivaColombia, que había salido de Bogotá y se había topado con una fuga de combustible, había declarado una 'Emergencia de Combustible' y pidió desviación a Medellín. El avión estaba más cerca de Medellín ya con menor altitud en comparación del vuelo de LaMia y, obviamente, el controlador estaba correcto al dar prioridad a este vuelo sobre LaMia, pidiendo a LaMia que entrara en un patrón de espera hasta que el vuelo de VivaColombia aterrizara. Incluso en esa etapa, el piloto no declaró una emergencia y aunque el análisis de las transmisiones de radio muestra una creciente desesperación en su voz y transmisiones, nunca dijo que se estaba quedando sin combustible. ¡Nunca declaró una emergencia! Fue mucho más tarde cuando declaró ‘... estamos con combustible de emergencia ...’, ¡ahora también no declaró una emergencia! Sin embargo, el controlador entiende rápidamente en esta etapa e inmediatamente canceló la autorización de aproximación expedida a otra aeronave, despejando el camino para que el vuelo de LaMia aterrizara; Pero ya era demasiado tarde. La lección aquí es, cuando usted tiene una emergencia, ¡DECLÁRELO! ¡Por tratar de salvar a su ego no vale la pena perder su vida, y las vidas de sus pasajeros!

Como ustedes pueden ver, a pesar de que la investigación acaba de comenzar y no todo se conoce, ya sabemos lo suficiente para aprender algunas lecciones importantes y aplicarlas a nuestra operación. Ninguno de ellos es nuevo y a menudo he dicho que nunca hay nuevas causas de un accidente de avión. ¡Todas las aeronaves que se estrellan son por las mismas razones de algún otro accidente en el pasado! Por esta razón, después de cada accidente, es muy importante revisar nuestra propia operación y ver si algunos de aquellos, o de otros factores de riesgo, están presentes de manera absoluta o están surgiendo en nuestro entorno.

Después de todo, la seguridad operacional se define como '... un proceso continuo de identificación de los peligros y gestión de los riesgos’.

Una explicación detallada de estos y otros errores humanos que afectan las operaciones de alto riesgo, y cómo controlarlas, se pueden encontrar en mi libro, 'I, Human', disponible en los siguientes enlaces:

Vista previa del libro: https://publish.pothi.com/preview/?sku=SKU6533

 Si prefieres leer en un ordenador, tableta o dispositivo de encendido (Mundial): http://www.amazon.com/gp/product/B01BMSS424

 Si prefiere obtener una copia impresa (excepto India):  https://www.createspace.com/6057423

 Si estás en India: https://pothi.com/pothi/node/187814

Mantengase a salvo

The Erring Human. 

Lessons in Human Factors Management from the #Chapecoense tragedy

A passenger jet carrying 77 passengers plummeted into the Colombian mountains on Monday, the 28th of November 2016, killing 71. It virtually wiped out the top Brazilian football team ‘Chapecoense Real’ and left the 6 survivors with life-changing injuries – both physical and mental! 

Aftermath of this tragedy has seen several very quick actions taken. The airline, LaMia – a Venezuelan-Bolivian enterprise, has had its AOC suspended and in addition to the accident investigation, finds itself also under investigation to establish how it obtained its AOC in the first place! The Government of Bolivia (Ministry of Public Works) decided to change the directors of DGAC (who incidentally was son of the company’s Chairman and held rank of a General in Bolivian Military) and the Administration of Airports so as “not to pollute the investigation.” The Chairman of LaMia Airlines is under ‘Preventive’ custody and likely to be charged shortly with ‘Involuntary Manslaughter’. 

 

 It was confirmed that the plane ran out of fuel at the time of the accident and Bolivian Airports Administration (AASANA) detected irregularities in the flight plan. They allegedly warned the crew about them, but the crew did not heed the recommendations. Bolivia's airport authority, AASANA, has filed the complaint against an airport official for allowing the charter plane to depart for Colombia even though its flight plan was in violation of international aviation safety standards. The official now faces up to four years in jail, accused of "failing to carry out her duties as a public official." The employee in question has arrived in Brazil, seeking asylum, while Bolivia has made a formal request for her extradition stating that she is merely trying to escape justice. She, on the other hand, stated that she sought asylum in Brazil because her ‘rights to a fair defense couldn't be guaranteed’. For sure more drama and fireworks will follow in the days to come as the full investigation uncovers several other lapses that led to this tragedy.

While the event has been reported very widely, public memory is very short and it would not be too long before the world forgets this event and moves on. In the circle of Aviation Safety professionals however, we need to learn important lessons and drive home some important points before that can happen, based on the information that is already available at this point in time.

1.    Your intentions don’t fly your plane – you do!           It has emerged that the Pilot, a soccer fan himself, cut corners and decided to fly direct without a refueling halt in an attempt to ensure that the team can reach their hotel in Medellin in good time to have a peaceful rest ahead of the all-important match next day. Very noble intentions and this is not the first time I’ve heard/seen someone cutting corners because they wanted to ‘deliver a better service’ to a customer or company. The lessen to learn here is You can never do what your aircraft is not designed to do! However good and noble be your intentions, the primary service that any customer or company needs from an aircraft or air operator is to reach their destination – alive and in one piece – not in a box. If that cannot be achieved, then nothing else matters. The end product of an air transportation service must be delivered safely, or not delivered at all. After all, if this matter had been explained to the team and the team members made aware of the risk involved in skipping an en-route refueling halt, I am sure they also would have arrived at a decision that it’s better to reach late than to take the risks involved in an attempt to get a good night’s sleep. 

2.    Humans are very Risk-adaptive.        The data available in public domain shows that this same aircraft flew this same route at least twice before in the month of November 2016. On each of these occasions, although a flight plan was filed indicating a refueling halt at Cobija, on the border between Brazil and Bolivia, actually the aircraft flew direct without making the scheduled halt, taking advantage of strong tail winds. Considering that the aircraft had an endurance of 4:22 hrs. and the direct flight time to Medellin was also calculated as exactly 4:22 hrs. for sure it would have landed, on both those occasions, with an almost dry tank, despite the advantage gained by tail winds. Having successfully executed this very risky maneuver twice, the crew had become complacent to the risks involved in this activity and assumed that they could also pull it off a third time! The lesson to learn here is that We, the Humans, are very risk adaptive. We tend to very quickly adapt to repetitive risks in our work environment and stop seeing them as risks! It is for this reason that it is very important for the Safety Risk manager not to be a part of Operations Department, but to participate in all Operations activities as an external observer.

3.    Involve your Safety Manager in all Operational Planning.    The safety risk manager can only advice on what he/she knows. If the safety manager is not copied into Operational Planning communications, he/she will never be able to understand the environment and hence not be able to help with hazard identification or risk management! If the Safety Manager at LaMia had been involved in planning of this operation, for sure he/she could have offered some valuable advice or maybe even insisted on a refueling halt in Bogota, which the aircraft passed with 0:45 hrs. of endurance remaining.

4.    The best advice often comes from least likely sources.          While there is a controversy around what nature of advice/warning the airlines flight despatcher (who himself unfortunately perished in the accident) received from the controller who accepted his flight plan, assuming that what the controller has stated was correct, listening to her could have prevented the crash. The lesson here is that it is very important to keep all lines of communication open. No one is too small or unimportant to give valuable advice for managing our risks. Due to our risk-adaptability, or sometimes under operational pressures, we could be over-looking a risk that needs to be mitigated for safe operations to continue.

5.    If you have an emergency, DECLARE IT!         The aircraft contacted Medellin control on arrival and requested for a ‘Priority Landing’ due to a ‘Fuel problem’. At no point did the pilot state that he was low on fuel. He also only requested for a ‘Priority Landing’ and never declared an Emergency. Unfortunately, just before his transmission, another VivaColombia B737, that had departed from Bogota and encountered a fuel leak, had declared a ‘Fuel Emergency’ and requested diversion to Medellin. The aircraft was closer to Medellin and at a lower altitude in comparison to the LaMia flight, and obviously, the controller was correct in according priority to this flight over LaMia, asking LaMia to enter a hold and wait until VivaColombia flight landed. Even at that stage, the pilot did not declare an emergency and although analysis of the radio transmissions shows an increasing desperation in his voice and transmissions, he never stated that he was running out of fuel. He never declared an emergency! It was only much later that he stated ‘…we are with emergency fuel…’, even then not declaring an emergency! However, the controller was quick to catch-on at this stage and immediately cancelled the approach clearance issued to another aircraft, clearing the way for LaMia flight to land; but it was already too late. The lesson here is, when you have an emergency, DECLARE IT! Trying to save your ego is not worth losing your, and your passengers, lives!

As the readers can see, even though the investigation has just started and not everything is known, we already know enough to learn some important lessons and apply them to our operation. None of them are new and I have often stated that there are never any new causes for an aircraft accident. Every aircraft today crashes for the same reasons for which some other had already gone down in the past! For this reason, in the aftermath of every accident, it is very important to review our own operation and see if some of those, or other risk factors, remain unmitigated or are emerging in our environment.

After all, the word safety is defined as ‘… a continuing process of hazard identification and risk mitigation’!

A detailed explaination of these, and other human errors that impact high risk operations, and how to control them, can be found in my book, 'I, Human', available from the following links:

 
Preview the book: https://publish.pothi.com/preview/?sku=SKU6533

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If you are in India: https://pothi.com/pothi/node/187814

Stay Safe,

The Erring Human