Lecciones en gestión de factores humanos de la tragedia de #Chapecoense

On Popular demand, I am publishing below Spanish translation of my earlier post. In case you desire to read in English, just scroll down to the next post.

Un avión con 77 pasajeros se estrelló en las montañas colombianas el lunes 28 de noviembre de 2016, matando a 71 personas. Prácticamente acabó con el equipo de fútbol brasileño  'Chapecoense Real' y dejó a los 6 supervivientes con lesiones – tanto físicas como mentales.

Después de esta tragedia se ha visto varias acciones muy rápidas. La aerolínea LaMia – una empresa venezolana-boliviana, ha visto su AOC suspendido y además de la investigación del accidente, ¡se encuentra también bajo investigación para establecer cómo obtuvo su AOC en primer lugar! El gobierno de Bolivia y el Ministerio de obras públicas decidió cambiar al Director de la DGAC (quien era hijo del Presidente de la empresa y un General del ejército boliviano) y al administrador de aeropuertos para ‘no contaminar la investigación.’

El Presidente de la aerolínea LaMia está bajo ‘custodia Preventiva' y es probable que se le acuse de 'Homicidio involuntario'.

Se confirmó que el avión se quedó sin combustible en el momento del accidente y la administración boliviana de aeropuertos (AASANA) detectó irregularidades en el plan de vuelo. Supuestamente advirtieron a la tripulación acerca de ellos, pero el piloto no prestó atención a las recomendaciones. La autoridad de aeropuertos de Bolivia, AASANA, ha presentado la queja contra un funcionario del aeropuerto por permitir que el avión despegara hacia Colombia a pesar de que su plan de vuelo estaba en violación de las normas de seguridad de la aviación internacional. El funcionario ahora enfrenta hasta cuatro años en la cárcel, acusada de ‘falta para llevar a cabo sus deberes como funcionario público.’ La empleada en cuestión ha llegado a Brasil, solicitando asilo, mientras que Bolivia ha hecho una petición formal para su extradición, diciendo que ella está simplemente tratando de huir de la justicia. Por el contrario, ella afirmó que buscó asilo en Brasil porque 'no podían garantizarse los derechos a una defensa justa'. Seguro que seguirá más drama y fuegos artificiales en los días venideros con la investigación y destapará otros errores que llevaron a esta tragedia.

Mientras que el evento se ha divulgado ampliamente, la memoria pública es muy corta y no sería demasiado largo antes de que el mundo olvide este evento. En el círculo de profesionales de la seguridad de aviación, sin embargo, tenemos que aprender lecciones importantes y llevar a casa algunos puntos importantes antes que esto vuelva a ocurrir basados en la información que ya está disponible en este momento.

1.            Tus intenciones no vuelan tu avión – ¡Tú lo haces!         Ha emergido que el piloto, un fanático del fútbol, acortó la ruta y decidió volar directo sin una parada de reabastecimiento en un intento de garantizar que el equipo pueda llegar a su hotel en Medellín en buen momento para tener un descanso tranquilo de cara al partido tan importante al día siguiente. Muy nobles intenciones y esto no es la primera vez que he escuchado/visto que alguien corte las rutas porque querían 'entregar un mejor servicio' a un cliente o empresa. ¡La lección que debemos aprender aquí es, que nunca se puede hacer lo que su avión no está diseñado para hacer! Sin embargo, por muy buenas y nobles que sean sus intenciones, el principal servicio que cualquier cliente o empresa necesita de un operador o aeronave es llegar a su destino, vivo y en una sola pieza, ¡no en miles piezas, como material ADN, y en una caja! Si no se puede lograr esto, entonces nada más tiene importancia. El producto final de un servicio de transporte aéreo debe ser entregado con seguridad, o no se entrega en absoluto. Después de todo, si este asunto había sido explicado para el equipo y los miembros del equipo eran consciente de los riesgos involucrados en saltar una parada de reabastecimiento, estoy seguro de que también habrían llegaron a una decisión que es mejor llegar tarde que tomar los riesgos implicados en un intento de conseguir mejor sueño en una noche.

Aquí también debemos tener en cuenta que una emergencia médica NO es una emergencia para la tripulación de vuelo. La tripulación de vuelo todavía necesita seguir todos los procedimientos operativos normales y seguir todas las reglas/regulaciones aplicables. Trabajamos en la industria aeronáutica, no en la industria médica. Nuestro trabajo es volar ese avión, no para salvar o matar a nadie. El trabajo de salvar o matar es de Dios y Él es muy capaz de hacerlo sin nuestra ayuda. Debemos volar el avión profesionalmente y dejar el resultado de salvar/matar a quien lo ha estado haciendo por millones de años ya. No hay lógica en poner en riesgo la vida de la tripulación de vuelo y la propia aeronave en un intento de salvar la vida de alguien que todavía podría no vivir al final a pesar de esos riesgos.

2.            Los seres humanos son muy adaptables en el riesgo.    Los datos disponibles en el dominio público muestran que este mismo avión voló esta misma ruta por lo menos dos veces antes en el mes de noviembre de 2016. En cada una de estas ocasiones, aunque se presentó un plan de vuelo que indica una parada de reabastecimiento en Cobija, en la frontera entre Brasil y Bolivia, realmente el avión voló directo sin hacer la parada programada, aprovechando los fuertes vientos de cola. Teniendo en cuenta que el avión tenía una autonomía de 4:22 horas y también se calculó el tiempo de vuelo directo a Medellín con exactamente 4:22 horas, de seguro habría aterrizó, en ambas ocasiones, con un tanque casi seco, a pesar de la ventaja adquirida por los vientos de cola. ¡Habiendo ejecutado con éxito esta maniobra muy arriesgada dos veces, el equipo había llegado a ser complaciente a los riesgos involucrados en esta actividad y asume que podría también llevarlo a cabo una tercera vez! La lección a aprender aquí es, los seres humanos, somos muy adaptables al riesgo. ¡Tendemos a adaptarnos a riesgos repetitivos en nuestro entorno de trabajo muy rápidamente y dejar de verlos como riesgos! Es por ello que es muy importante para el Jefe de seguridad operacional no ser una parte del Departamento de Operaciones, sino a participar en todas las actividades de operaciones como un observador externo.

3.            Participación el Gerente de seguridad en toda la planificación operativa.           El jefe de seguridad operacional puede sólo dar consejos sobre lo que él o ella sabe. ¡Si el jefe de seguridad operacional no es copiado en comunicaciones, planificación operativa, nunca podrá entender el medio ambiente y por lo tanto no podrá ayudar con la identificación de los peligros o gestión de los riesgos! Si el jefe de seguridad en LaMia hubiera participado en la planificación de esta operación, seguro podría haber ofrecido algunos valiosos consejos o quizás incluso insistió en una parada de reabastecimiento en Bogotá, donde el avión tenía 0:45 horas de la autonomía restante.

4.            El mejor consejo a menudo proviene de fuentes menos probables.       Aunque hay una controversia acerca de qué tipo de asesoramiento/advertencia que el despachador de vuelo de LaMia (que por desgracia perdió la vida en el accidente) recibió del controlador que aceptó su plan de vuelo, suponiendo que lo que la controladora ha declarado era correcto, escucharla hubiera prevenido que el avión se estrellarse. La lección aquí es, que es muy importante mantener abiertas todas las líneas de comunicación. Nadie es demasiado pequeño o poco importante para dar consejos valiosos para la gestión de nuestros riesgos. Debido a nuestra adaptabilidad al riesgo, o a veces bajo las presiones operacionales, podríamos estar olvidando un riesgo que debe ser mitigado para que las operaciones continúen de manera segura.

5.            Si tiene una emergencia, ¡DECLÁRELO! La aeronave contactó con el control de Medellín a su llegada y solicitó un ‘aterrizaje prioritario’ debido a un ‘problema de combustible’. En ningún momento el piloto declaró que tenía poco combustible. También sólo solicitó un ‘aterrizaje prioritario’ y nunca declaró una emergencia. Desafortunadamente, antes de su transmisión, otra aeronave de VivaColombia, que había salido de Bogotá y se había topado con una fuga de combustible, había declarado una 'Emergencia de Combustible' y pidió desviación a Medellín. El avión estaba más cerca de Medellín ya con menor altitud en comparación del vuelo de LaMia y, obviamente, el controlador estaba correcto al dar prioridad a este vuelo sobre LaMia, pidiendo a LaMia que entrara en un patrón de espera hasta que el vuelo de VivaColombia aterrizara. Incluso en esa etapa, el piloto no declaró una emergencia y aunque el análisis de las transmisiones de radio muestra una creciente desesperación en su voz y transmisiones, nunca dijo que se estaba quedando sin combustible. ¡Nunca declaró una emergencia! Fue mucho más tarde cuando declaró ‘... estamos con combustible de emergencia ...’, ¡ahora también no declaró una emergencia! Sin embargo, el controlador entiende rápidamente en esta etapa e inmediatamente canceló la autorización de aproximación expedida a otra aeronave, despejando el camino para que el vuelo de LaMia aterrizara; Pero ya era demasiado tarde. La lección aquí es, cuando usted tiene una emergencia, ¡DECLÁRELO! ¡Por tratar de salvar a su ego no vale la pena perder su vida, y las vidas de sus pasajeros!

Como ustedes pueden ver, a pesar de que la investigación acaba de comenzar y no todo se conoce, ya sabemos lo suficiente para aprender algunas lecciones importantes y aplicarlas a nuestra operación. Ninguno de ellos es nuevo y a menudo he dicho que nunca hay nuevas causas de un accidente de avión. ¡Todas las aeronaves que se estrellan son por las mismas razones de algún otro accidente en el pasado! Por esta razón, después de cada accidente, es muy importante revisar nuestra propia operación y ver si algunos de aquellos, o de otros factores de riesgo, están presentes de manera absoluta o están surgiendo en nuestro entorno.

Después de todo, la seguridad operacional se define como '... un proceso continuo de identificación de los peligros y gestión de los riesgos’.

Una explicación detallada de estos y otros errores humanos que afectan las operaciones de alto riesgo, y cómo controlarlas, se pueden encontrar en mi libro, 'I, Human', disponible en los siguientes enlaces:

Vista previa del libro: https://publish.pothi.com/preview/?sku=SKU6533

 Si prefieres leer en un ordenador, tableta o dispositivo de encendido (Mundial): http://www.amazon.com/gp/product/B01BMSS424

 Si prefiere obtener una copia impresa (excepto India):  https://www.createspace.com/6057423

 Si estás en India: https://pothi.com/pothi/node/187814

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The Erring Human.